裁判日期:2016-02-25
发布日期:2019-04-16
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  • 胜诉律师:
  • 山东旭杰律师事务所

案例释义:

投保人订立人身保险合同的目的,是为了保证在出现保险事故时,被保险人的疾病医疗费用能够得到保险合同所约定的保险金补偿。被保险人在对自己所患疾病进行治疗时,其医疗方式应由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平提供合理选项,被保险人有权选择对自身最有利的医疗方式。在被保险人所患疾病符合保险合同关于疾病定义的条件下,保险人以被保险人选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔,有违双方订立合同的目的,故法院对保险人的主张不予支持,判令保险人承担保险责任。


案情介绍:

2009年10月21日,原告宋某贵在被告新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司(以下简称新华人保威海支公司)投保了吉星高照C款两全保险(分红型)及人身意外伤害保险,同时附加意外伤害医疗保险及附加08定期重大疾病保险,被保险人为原告。其中附加08定期重大疾病保险为每年交保险费2845元,保险交费期限5年,保险期间自2009年10月22日零时至2024年10月21日24时,保险金额50000元;指定医院为二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或被告认可的其他医院。

双方签订08定期重大疾病保险条款中所指的重大疾病释义第5.4.25条规定,主动脉手术是指“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”

2015年7月5日,原告突发后背疼痛并蔓延腹部入住威海市立医院(三级甲等)治疗,经诊断其病情为腹主动脉夹层,2015年7月18日,原告在该医院接受手术治疗,术中又诊断为胸主动脉夹层,院方为原告实施了主动脉夹层腔内隔绝术的微创手术,原告于2015年7月27日康复出院,共住院22天,共花费医疗费129222元。

出院后,原告多次与被告新华人保威海支公司协商理赔事宜未果,2016年1月15日,原告诉至威海市环翠区人民法院,请求处理。

被告新华人保威海支公司辩称,原告所投保的吉星高照C款两全保险及附加08重大疾病保险所规定的重大疾病,是指原告于保险合同生效之日起,由被告认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病,包括疾病、疾病状态或手术,原告手术记录并未记载实施了开胸、开腹进行切除、置换、修补病损主动脉血管的手术,而是采用了主动脉夹层腔内隔绝术的微创手术,并不符合保险合同的约定,故请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。

诉讼中,原告放弃要求被告支付逾期赔付利息的诉讼请求。

2016年2月25日,威海市环翠区人民法院对本案作出判决。


诉讼请求:

判令被告支付原告保险理赔款50000元及利息。


争议焦点:

医疗手段不符合保险合同的约定的,保险公司是否应当理赔。


裁判理由:

威海市环翠区人民法院认为:

人身保险合同的合同标的是人的身体和寿命,投保人订立保险合同的目的,是为了保证在出现保险事故时,被保险人对于所患疾病治疗所花的医疗费用能够得到保险合同所约定的保险金补偿。被保险人在对自己所患疾病进行治疗时,有权选择对自身最有利的医疗方式。本案中,根据双方签订保险合同中对重大疾病中的“主动脉手术”的释义,主动脉手术是指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。从上述释义看,“治疗主动脉疾病”是目的,而“开胸或开腹切除、置换、修补”是治疗的方法。至于治疗的方式是否需要开胸或者开腹由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定。随着医疗新技术的发展,诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更安全、创伤性小、效率更高的新医疗手段所取代,此替代既是医学进步所致,亦是患者的福音。当前主动脉夹层疾病仅需要进行微创手术即可治愈,若仍抱残守缺,要求原告接受开胸或剖腹手术治疗,无疑剥夺了原告选择更为安全、高效的手术方式的权利。况且,投保人购买人身保险的目的在于发生意外或疾病的情况时能将风险降低,在保险合同明确约定被保险人所患疾病符合理赔条件情况下,被告以原告选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔,有违双方订立合同的目的,亦不利于保护被保险人的利益。故被告应当按照保险合同约定在保险金额范围内承担赔偿责任。

综上,原告诉讼请求,理由正当,本院依法予以支持;被告辩称,理由不当,本院不予采信。原告自愿放弃利息请求,系对自身权利的处分,本院予以照准。


裁判结果:

被告新华人保威海支公司于本判决生效之日起10日内支付原告保险理赔款50000元。


法律依据:

《中华人民共和国保险法》

第十三条 投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条 保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。


案例来源:

宋某贵与新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司人身保险合同纠纷 (2016)鲁1002民初785号

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