裁判日期:2016-10-28
发布日期:2019-04-16
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  • 胜诉律师:
  • 四川川达律师事务所
  • 四川长康律师事务所

案例释义:

1、 病历资料作为医疗活动信息的主要载体,是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据,也是医疗过错鉴定的最重要依据,因此必须保证病历资料内容客观、真实、完整。病历中有部分诊疗活动缺失、部分诊疗活动系伪造,则病历无法反映真实的诊疗过程,根据该病历作出的鉴定结论,法院不予采信。

2、 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(3)伪造、篡改或者销毁病历资料。

3、 《中华人民共和国执业医师法》规定:“医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”医师查房是医师诊断病情的重要医疗手段和方式,应当亲自诊查。未按此规范的,推定医院有过错。

4、 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。


案情介绍:

一审法院查明,2012年8月27日1时30分,冯彬因“停经8+月,阴道流液1-小时”入住上诉人(原审被告)眉山市妇幼保健院。入院诊断:G4P1+236周孕宫内双活胎先兆早产、胎膜早破。5点20分病历记载冯彬的主治医师刘国敏进行了查房,但5点18分,刘国敏医生才完成一台手术。7时冯彬开始出现规律宫缩,8时4分娩出一活女婴。第一胎娩出后,第二胎为左横位,妇幼保健院行徒手倒转术失败,请麻醉科会诊,行硬模外麻醉后,再次行倒转术为头位。因孕妇宫缩差,予催产素加强宫缩。9时50分测胎2胎心波动在90-136次/分,胎头不下降,考虑有胎儿窘迫,急诊行剖宫产术。10时19分娩出一活男婴(即宋泠霄),Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟为7-7-8分,断脐清理呼吸道后转儿科治疗。宋泠霄因“早产窒息复苏后16分钟”于2012年8月27日10时35分入住眉山市妇幼保健院新生儿科,入院诊断:新生儿窒息、新生儿羊水吸入综合症?早产儿、适于胎龄儿、双胎之小双、高血糖。入院后予以各项治疗,因上诉人(原审原告)宋泠霄早产和缺氧后神经系统并发症出现早,经治疗后不明显,建议转上级医院治疗。家属同意后于2012年8月28日转入四川大学华西第二医院治疗。经治疗后于2012年9月19日出院,出院诊断:新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损伤、新生儿贫血、新生儿肺炎、早产儿、适于胎龄儿、低蛋白血症、呼吸暂停、新生儿高TSH血症、新生儿窒息(轻度)。

2012年9月24日宋泠霄因“发现抽搐”就诊于四川大学呼吸第二医院,查体无异常发现,行脑电-睡眠监测,结论为:正常小婴儿脑电图。2012年10月10日复诊,下肢肌张力稍高,监测到多次家长指认的发作不能确认为癫痫事件。2012年11月15日,宋泠霄因“反复抽搐,睡眠差1月余”入住中国人民解放军第三军医大学新桥医院,入院诊断:运动障碍、小头畸形、癫痫脑病?入院经治疗后于2013年2月5日出院。出院诊断:运动障碍、小头畸形、癫痫脑病。2013年3月15日,宋泠霄因“间断抽搐6月余”入住北京大学第一医院,入院诊断:癫痫(痉挛发作)、智力运动发育落后。在北京大学第一医院疾病诊断书中明确建议继续生酮饮食治疗。2013年3月28日出院,出院诊断,癫痫:痉挛发作、婴儿痉挛症、围产期脑损伤;智力运动发育落后;体格发育落后。2013年4月16日,宋泠霄因“反复抽搐7月余”入住中国人民解放军第三军医大学新桥医院,入院诊断:癫痫、运动障碍、小头畸形。2013年5月4日出院,出院诊断:癫痫、运动障碍、小头畸形、呼吸道感染。

宋泠霄除在上述医院陆续治疗外,还前往成都市妇女儿童中心医院、青神县人民医院、寇小儿中医馆等处就诊,共花去医疗费208151.91元(含生酮营养粉)、交通费及其他费用(含邮寄费、复印费等费用)11925元、住宿费15980元。后宋泠霄向眉山市妇幼保健院索赔未果,遂以眉山市妇幼保健院为被告,向法院提起诉讼。一审判决眉山市妇幼保健院赔偿原告宋泠霄医疗费、护理费、营养费、交通费及其他费用、住宿费、精神抚慰金、鉴定费各项费用共计147076.91元。双方都不服一审判决,遂都提起上诉。

宋泠霄上诉称,眉山市妇幼保健院在本次诊疗行为中伪造篡改病历,违反医疗常规,存在严重过错。当晚值班的邓成敏医生为助理医师,单独接诊违反《执业医师法》之规定。医方的医疗过错是导致宋泠霄重度脑瘫的直接原因。原审未采信重庆市医学会司法鉴定所的鉴定结论并推定医疗机构存在过错,判决眉山市妇幼保健院承担全部赔偿责任是正确的。但是,原审认定的赔偿范围及计算标准错误,对宋泠霄所请求的医疗费31132元、护理费1865440元、营养费13540元、交通费16544元、住宿费24734元、精神损害抚慰金70000元,未予认定,严重损害了受害人权益。

眉山市妇幼保健院上诉称,1、原审认定事实错误。具体表现为:原审认定眉山市妇幼保健院的医疗行为“违反国家卫生法律、法规、规章和相关诊疗规范的规定”没有事实依据及法律依据;眉山市妇幼保健院提供的产科和儿科病历客观、真实、完整,原审认定眉山市妇幼保健院提供的部分病历系伪造,并据此怀疑病历其他部分的真实性,缺乏合法、充分的事实依据,是错误的;重庆市医学会司法鉴定所作出的鉴定结论是正确的,原审认定“涉案病历无法反映真实的诊疗过程,根据该病历作出的鉴定结论,本院不予采信”是错误的;原审法院将病历真实性、完整性的举证责任由眉山市妇幼保健院承担,属违法分配举证责任,违反“谁主张、谁举证”原则,该证明责任应由宋泠霄一方承担;2、原审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条推定眉山市妇幼保健院存在过错,并承担本案的全部赔偿责任属适用法律错误。3、重庆市医学会司法鉴定所的鉴定结论认定眉山市妇幼保健院过错参与度为40%属过重,我院只应承担10%的责任。4、宋泠霄请求赔偿金额2368422元缺乏事实依据和法律规定。

原审庭审中,经宋泠霄申请,法院委托重庆市医学会司法鉴定所鉴定:1、眉山市妇幼保健院在宋泠霄之母冯彬的生育过程及生育后对宋泠霄的诊疗行为是否存在过错;2、若有过错,与宋泠霄的损害后果有无因果关系及其参与度;3、宋泠霄的伤残等级;4、宋泠霄的护理依赖程度。2013年9月22日,重庆市医学会司法鉴定所向该院回函,表示目前无法对宋泠霄伤残等级、护理依赖程度进行司法鉴定,需等其达到正常能够生活自理年龄后才能鉴定。在征求当事人意见后,该院委托重庆市医学会司法鉴定所对眉山市妇幼保健院是否存在医疗过错、是否存在因果关系、过错行为的参与度进行鉴定。2013年11月11日,重庆市医学会司法鉴定所出具司法鉴定意见书,对眉山市妇幼保健院的诊疗行为分析说明如下:1、虽然冯彬具有高龄(38岁)、双胎妊娠、胎膜早破、早产等高危妊娠因素,但该双胎为头头先露,并不是剖宫产的绝对手术指征,所以,眉山市妇幼保健院选择阴道试产并未违反产科医疗常规;2、在第一胎娩出后,产科未有效固定第二胎胎头,致使胎位由头位转为左横位,在胎位转为左横位后,内倒转术常规应为臀牵引,不应转为头位分娩方法,其内倒转方法不正确,导致了第二产程延长、胎儿宫内窒息,故产科在对产妇的处置过程中存在过错。3、宋泠霄转入新生儿科后,医方没有行血气分析,了解患儿的通气功能、换气功能及机体的酸碱状态,虽然患儿在新生儿科血氧饱和度维持在88-92%,但不能排除新生儿存在酸碱失衡进一步加重神经系统损害的可能性,故新生儿科存在过错。4、根据所提供的资料,结合现场检查情况,宋泠霄目前诊断考虑为:脑性瘫痪(重型)、脑发育障碍、继发性癫痫(婴儿痉挛)。重庆市医学会司法鉴定所分析,脑性瘫痪致病因素较多,有的可能是多种因素造成。约有三分之一的病例目前临床上难以确定病因。故本案产妇高龄(38岁)、双卵双胎、早破水、早产以及胎儿自身可能存在的发育不良等因素均是导致患儿神经系统损害的主要原因。在内倒转后胎心在90-136次/分之间,胎心率下降在第二产程中较常见;第二胎出生后1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分为7-7-8分,无重度窒息,剖宫产术后羊水清亮,无粪染。因此,第二胎分娩中及分娩后无严重缺氧,新生儿仅有轻度窒息。轻度窒息可以造成一定的神经系统损害,但不足以导致患儿目前的严重损害后果。综上所述,眉山市妇幼保健院在产妇冯彬及其子宋泠霄的诊疗过程中存在过错,宋泠霄目前的神经系统损害后果由多种因素所致,眉山市妇幼保健院的医疗过错行为在患儿损害后果中起次要作用,应承担次要责任。

对于该鉴定结论,宋泠霄原审中质证意见为:1、对送检的病历有异议,病历存在不完整、篡改及造假情况。例如:冯彬病历中缺乏产程记录;刘国敏主治医师8月27日凌晨5点20分查房记录系伪造;;2、鉴定报告只评价了“第二胎胎头固定、内倒转、新生儿血气分析”三个医疗行为,遗漏了院方阴道试产术、宫缩观察、胎儿监护、外倒转、新生儿窒息复苏等一系列行为。并且鉴定报告评价了医方没有行血气分析,但在鉴定结论中并没有分析行血气分析和损害后果间的因果关系。故鉴定不完善、不全面;3、鉴定报告在因果关系的评价上明显依据不足。鉴定人认为双胎可能发生一些并发症,同时认为这些可能的并发症就是患儿神经系统损害的可能原因,但这个结论并没有事实依据。分析意见中提到的一些疾病,本案都没有相关病情证据。鉴定结论称宋泠霄现在情况是由多种原因造成,但并没有说清楚各自原因力的比例。4、鉴定报告中判定医疗行为是按照《产科规程》,但是鉴定结论是按照《法医临床学鉴定规范》,鉴定报告是采用了两个鉴定方法。综上鉴定报告不能采信。

对于宋泠霄对病历及鉴定报告的异议,眉山市妇幼保健院在原审中作出如下说明:病历是按照卫生部门的规定提供的,宋泠霄一方陈述的产程记录指的是分娩记录、剖宫产术记录、临床护理记录单,不存在伪造或者篡改病历情况;刘国敏医生当时在医院,是采用电话方式查房;胎监是一个连续的过程,医生是根据具体情况才打印结果,所以没有打印结果并不代表没有监测,这个在妇产科临床护理记录单中有显示;至于倒转术的告知问题,冯彬在阴道分娩手术上签字,并且明确了分娩风险,所以整个手术过程中医生的决定并不需要告知病人。

原审庭审中,经宋泠霄申请,该院通知重庆市医学会司法鉴定所本次鉴定的鉴定人出庭。主要鉴定人史常旭教授每周1、3、4、5均有门诊任务,且年龄较大(78周岁),身体状况不适于长途乘车,故重庆市医学会司法鉴定所以书面形式答复当事人及法院的质询问题:一、关于产程记录的问题:产程记录是必须的,但采取何种方式记录,各地对此要求和规定不同。本次送检的病历虽然未见单独的“产程记录”,但医方在“妇产科临床护理记录单”中对产程的相应情况作了记录,我们应予以认可,因此,虽然无单独的“产程记录”,医院的病历也是相对完整的,对鉴定意见无影响。二、关于脑瘫产前检查能否检查出来、或者某项指标异常能否作出提示以及脑瘫是否是脑损伤造成的问题:脑瘫在产前检查中不能被检查出来,一般是在出生后脑发育早期出现运动发育落后、肌张力异常等表现,并排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿暂时的运动发育落后的情况下才可以诊断。脑瘫的致病因素很多,在产前检查中某些指标异常可以向产妇预先作出提示小孩出生后有患脑瘫的高危因素。脑性瘫痪是脑损伤造成的,但并不是有脑损伤就一定会造成脑性瘫痪。三、关于是否存在伪造或篡改病历问题:病历是否存在伪造或造假,不属于法医临床鉴定的范畴,我所也不具备该能力。四、关于外倒转和内倒转问题:如果当事人陈述属实,一个医生是不能很好的完成倒转术的,需要另外有人帮助固定胎头位置。病历中没有外倒转记录、没有绑胎监,对鉴定意见无影响。五、关于对被告医疗行为评价的问题:鉴定书中主要针对过错的医疗行为和原告提出的属于法医临床鉴定范畴的问题做出评价,所以对阴道试产术前准备、宫缩观察、胎儿监护、外倒转、新生儿窒息复苏术等行为没有做出明确的评价不影响鉴定意见的形成。六、关于鉴定意见的问题:本案中产妇高龄、双卵双胎、早破水、早产、胎儿宫内窘迫这项因素都是客观存在的,都是可以引起脑瘫的高危因素,因此,我所的鉴定意见是有依据的。七、关于鉴定规范:需明确的是,鉴定书第6页中描述的是“按照《法医临床学检验规范》对宋泠霄进行检验。”其上的大标题也是描述的“检验规范”,不是“鉴定规范”。指的是对宋泠霄体格检查采用的方法,并不是我们得出鉴定意见的鉴定规范。鉴定医疗行为是否存在过错,是按照产科常规来鉴定的。综上,该鉴定所认为作出的鉴定结论医院承担次要的责任是相对合理的。

在重庆市医学会第二次函复意见中,重庆市医学会司法鉴定所表明,建议过错参与度为40%左右,但不同司法鉴定机构,不同鉴定人意见可能不一致,法院可根据情况自由裁量过错的参与度。二、关于脑性瘫痪的致病因素较多,约有三分之一的病例目前临床上难以确定病因。三、宋泠宵对病历真实性有异议,法院应在鉴定前告知我所。如告知了,我所会请法院明确后才鉴定,否则不会受理该鉴定,因此,请法院明确争议问题后再委托其他鉴定机构重新鉴定。

另查明,根据宋泠霄要求,该院向重庆市医学会司法鉴定所提取了鉴定会记录,该记录载明,眉山市妇幼保健院明确了一个人接生和先外倒转、后内倒转,并且没有专门的固定的事实。在鉴定人询问“胎29:50胎监90-136次后,90的胎心持续多长时间”时,医院回答“当时胎监取了,用多普勒监测的,一般听1分钟”。

提取鉴定会记录后,因记录反映出病历中确实存在缺失部分,故法院根据举证责任规则,将证明病历的真实性、完整性的举证责任分配给眉山市妇幼保健院,但眉山市妇幼保健院向法院提出鉴定申请后,因鉴定机构无法对病历的真实性、完整性进行鉴定,故该鉴定程序终止。对此,眉山市妇幼保健院认为在病历书写过程中所存在的记录不全、记录遗漏属于病历书写缺陷的问题,不能据此推翻整个病历的真实性。

本案经四川省眉山市东坡区人民法院审理后作出一审判决,经四川省眉山市中级人民法院审理后作出二审判决。


诉讼请求:

一审原告宋泠霄诉请:

1、判决被告赔偿原告截止2014年7月8日的医疗费239283.8元、护理费192万元、营养费3.4万元、交通费28424.4元、住宿费40714元、精神抚慰金10万元、鉴定费6000元,共计2368422.2元;

2、残疾赔偿金待定残后另行主张,后续治疗费、交通费、住宿费待发生后另行主张;

3、诉讼费由眉山市妇幼保健院承担。

二审上诉人宋泠霄诉请:

撤销原判,改判眉山市妇幼保健院赔偿2368422元。

二审上诉人眉山市妇幼保健院诉请:

撤销原判,并依法改判。


争议焦点:

1、眉山市妇幼保健院提供的涉案病历是否真实、完整,是否伪造病历资料,重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见书能否采信。

2、眉山市妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错,宋泠霄目前的神经系统损害后果与该院的过错行为是否存在因果关系,眉山市妇幼保健院是否应当对宋泠霄的损害后果承担全部赔偿责任。

3、宋泠霄因本次医疗事故所受到的损失如何计算。


裁判理由:

眉山市东坡区人民法院一审认为:

一、病历资料作为医疗活动信息的主要载体,是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据,也是医疗过错鉴定的最重要依据,因此必须保证病历资料内容客观、真实、完整。首先庭审证据显示刘国敏医师当晚不可能亲自进行查房,眉山市妇幼保健院辩称刘国敏医生电话查房,但电话查房明显不属于规范诊疗行为;其次,在大双分娩出后,眉山市妇幼保健院对冯彬实施了两次外倒转术、两次内倒转术,但病历中只反映出一次内倒转术记录;最后眉山市妇幼保健院在冯彬生产过程中并未绑胎监,但病历中却存有胎监记录,眉山市妇幼保健院辩称是采用多普勒听诊,但未向法院提交相关证据,病历中也未见相关记载,故病历中胎监记录图纸不能反映真实的诊疗过程,该部分系伪造。既然病历中有部分诊疗活动缺失、部分诊疗活动系伪造,则该院有合理理由怀疑该病历其他部分的真实性,故涉案病历无法反映真实的诊疗过程,根据该病历作出的鉴定结论,该院不予采信。

二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。根据本案庭审查明的事实,足以证明眉山市妇幼保健院的部分医疗行为违反国家卫生法律、法规、规章和相关诊疗规范的规定,病历部分伪造,故该院推定医疗机构存在过错,承担本案全部赔偿责任。

一审对宋泠霄损失计算如下: 1、至庭审辩论终结前已经产生医疗费:因眉山市妇幼保健院认可宋泠霄在青神县、眉山、华西医院发生的合法医疗票据,故对该部分票据予以确认。对省外票据部分,因确实用于宋泠霄治疗过程,故对省外发生的合理、合法票据,予以确认。生酮营养粉的费用,因在北京大学第一医院疾病诊断书中明确建议继续生酮饮食治疗,故该院对该部分金额在医疗费用中予以确认,但票据中的多维矿、专用油、蛋白粉及纤维粉等物质,宋泠霄无法证明其需配合生酮使用,故对于该部分金额,该院不予确认。以上票据扣除宋泠霄重复提交的票据、非正式票据、无法确定用于宋泠霄治疗的票据等,该院确认医疗费票据金额为208151.91元;2、护理费:因宋泠霄至庭审辩论终结前尚未年满2周岁,正是属于不能生活自理的年龄,本身就需要生活护理,但鉴于宋泠霄现在脑瘫、脑发育障碍及癫痫的具体情况,确实需要专人护理,故该院酌定以1人标准从宋泠霄出生之日计算到一审辩论终结前,按照每天80元一天的标准计算为682天×80元=54560元;3、营养费:鉴于宋泠霄不同于一般新生儿能正常生长,确需加强营养,故该院确定从宋泠霄出生之日计算到一审辩论终结前,按每天30元的标准为20460元;4、交通费及其他费用:该院确定以2人护理宋泠霄往返医院治疗的合理交通费用作为计算标准。对于往返重庆、北京的火车及飞机票该院予以确认加上青神县、成都市、眉山市公共交通工具的费用,该院酌定为11880元。对于其他费用,因病历复印费属于合理开支,该院对加盖“中国人民解放军第三军医大学第二附属医院档案室”公章的两张收据共计45元予以确认,但对于其他未加盖章印票据、无法证明用于宋泠霄治疗的票据,该院不予认可。综上,交通费及其他费用为11925元;5、住宿费:结合北京大学第一医院门诊、住院票据,该院对北京汇鑫德政宾馆有限公司的两张发票共计4730元予以认可,但其他票据均无法证实用于宋泠霄在北京治疗过程中,故对于其他票据,该院不予确认。宋泠霄提交的成都租赁合同,两份租赁合同的日期相互重叠,况且宋泠霄大多提交的是在成都的门诊票据,从日常生活经验看门诊票据无法产生住宿费用。结合宋泠霄提交的在成都住院的票据,该院参考成都住宿标准,以每天150元计算75天,故住宿费用共计15980元;6、精神抚慰金该院酌定为3万元;7、鉴定费6000元双方均无异议,该院予以确认。综上,宋泠霄损失共计347076.91元。对其他尚未发生、确定的费用,可待实际发生、确定后另行主张。因此,眉山市妇幼保健院承担宋泠霄的全部损失347076.91元,扣去其先行支付的医疗费20万元,眉山市妇幼保健院还应支付147076.91元。

眉山市中级人民法院二审认为:

本案为医疗损害责任纠纷,根据双方当事人的诉辩意见,本案的争议焦点为:一、眉山市妇幼保健院提供的涉案病历是否真实、完整,是否伪造病历资料,重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见书能否采信?二、眉山市妇幼保健院的本次诊疗行为是否存在过错,宋泠霄目前的神经系统损害后果与该院的过错行为是否存在因果关系,眉山市妇幼保健院是否应当对宋泠霄的损害后果承担全部赔偿责任?三、宋泠霄因本次医疗事故所受到的损失如何计算?

关于焦点“一”,本院认为,眉山妇幼保健院提供的病历记载遗漏重要诊疗行为、病历记载内容不规范、不准确、不完整。理由如下:1、依照《中华人民共和国执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查”之规定,医师查房是医师诊断病情的重要医疗手段和方式,应当亲自诊查。本案中刘国敏主治医师并未亲自诊查,该院的病历记载为“刘国敏医师查房记录”,记录内容为邓成敏医生向刘国敏医生电话汇报冯彬病情后刘国敏医生的电话指示,该过程记载为“查房记录”不规范;2、病程记录中,首次病程记录“14年前顺产一活男婴”与“已婚未产式”相矛盾,属记录错误。没有相关的交接班记录、病情讨论记录,整个病程记录不能准确反映出刘素芳、辛丽娇两位医生参与诊治的具体时间及内容,病历记载不完整;3、8时4分大双娩出,胎儿(小双)转为横位后,医方医务人员行徒手外倒转术未成功,即行徒手内倒转术仍未成功,于8时45分行硬模外麻醉,再行徒手内倒转为头位,至10时16分实施剖宫产,其间历时两小时12分,此为重要治疗过程。但医方病历中未记载外倒转术过程及时间,病历记载不完整;4、关于胎心监测过程及方式。眉山市妇幼保健院提供冯彬生产小双(即宋泠霄)胎监图纸,记录时间显示为2012年8月27日9:11:46和9:21:46。从两个时间点确定的图纸移动速度,可推算出从9时3分左右到9时30分左右医方用胎监监测小双胎心。这与该院在鉴定会听证中陈述“当时胎监取了,用多谱勒监测的”存有矛盾。对此,医方辩称,倒转术操作过程不是持续不停的,期间有间断,医方实施倒转术时用多普勒监测胎心,暂停时用胎监监测胎心。但从院方提供病历分析,硬模外麻醉开始于8时55分,硬模外麻醉后再次徒手内倒转为头位(注:此后再无倒转术记录,系最后一次内倒转术),则最后一次徒手内倒转术开始于8时55分。以医方辩称“实施倒转术时用多普勒监测胎心,暂停时用胎监监测胎心”理由为前提可推论出,在病历中有9时3分后胎监图纸的情况下,内倒转术在9时3分前已完成且9时3分后医方应用胎监监测胎儿胎心,这与医方陈述“当时胎监取了,用多谱勒监测的”自相矛盾。因此,医方的该辩称理由不成立;另,胎监执行一般应有医生医嘱相对应,病历中仅载明8月27日1时40分一次胎监医嘱,胎监医嘱与冯彬生产小双(即宋泠霄)胎监图纸不能对应。同时,医嘱执行单中记录有黄丽护士于8月27日11时19分执行胎监20分钟,因小双(即宋泠霄)已于10时19分娩出,该记录是错误的。基于以上原因,院方对胎儿(即宋泠霄)胎心监测的过程、方式在病历中反映不明确、不准确。时间显示为2012年8月27日9:11:46和9:21:46的胎监图纸,与医方病历、医方在重庆市医学会司法鉴定所听证记录及庭审中陈述存在矛盾,应当不予采信。综上,眉山市妇幼保健院提供的涉案病历记录不规范、不完整、不准确,不能全面的反映整个诊疗过程,重庆市医学会司法鉴定所根据该病历作出的鉴定结论应不予采信。

关于焦点“二”,本院认为,眉山市妇幼保健院在本次诊疗活动中存在重大过错,宋泠霄目前的神经系统损害后果与其过错行为存在直接的因果关系。理由如下:1、冯彬因怀孕早产于2012年8月27日凌晨1时30分入住眉山市妇幼保健院,冯彬为38岁高龄产妇,入院时诊断为双活胎先兆早产,冯彬的生产情况具有特殊性与危险性。冯彬入院后,眉山市妇幼保健院的医务人员应当针对冯彬的具体情况做好充分的待产准备与诊疗方案,密切观察冯彬产程进展及胎儿胎心变化,做好各项准备工作,在职责范围内力保冯彬顺利生产。但实际情况是,从冯彬于8月27日1时30分入院至8时4分娩出大双的较长时间内,仅有一名医生在处置冯彬的生产。在此过程中,对多胎妊娠患者可能出现的症状预判不足,准备不充分,没有对胎儿(宋泠霄)采取必要的、有效的固定,胎儿(宋泠霄)转为横位,冯彬出现难产症状,医方违反产科诊疗常规,对此存在过错;2、医方行硬膜外麻醉,再行内倒转术时,常规应为臀位牵引,不应转为头位分娩方法,其内倒转方法不正确,违反医疗技术常规。造成第二产程延长,胎儿胎心监测不准确,胎儿(即宋泠霄)宫内窒息。因新生儿窒息,宋泠霄在出生16分钟后即转儿科抢救。医方对此存在过错;3、宋泠霄由医方产科转入新生儿科后,医方没有对宋泠霄行血气分析,了解患儿的通换气功能及机体的酸碱状态,违反医疗常规。虽然患儿在新生儿科血氧饱和度维持88-92%,但不能排除新生儿存在酸碱失衡进一步加重神经系统损害的可能性,医方存在过错。据此,应认定眉山市妇幼保健院在冯彬的生产过程中,准备不充分,产程观察不及时,对冯彬生产过程中可能出现的风险估计不足,未尽到相应的诊疗注意义务,产程处理措施不当,儿科抢救时未进行血气分析,综合以上事实,眉山市妇幼保健院在本次诊疗行为违反产科诊疗常规,存在重大过错。宋泠霄目前的病情为脑性瘫痪(重型)、脑发育障碍、继发性癫痫(婴儿痉挛),其目前的损害后果与眉山市妇幼保健院诊疗过程中的过错行为存在直接的因果关系。同时,在眉山市妇幼保健院没有充分证据证明冯彬自身存在过错或胎儿(即宋泠霄)存在先天性不足的情况下,眉山市妇幼保健院应当对宋泠霄目前的的损害后果承担全部赔偿责任。

关于焦点“三”,本院认为,鉴于宋泠霄的病情状况,其治疗、康复的过程较长,其间所产生的医疗费及相关费用具有不确性,故对尚未发生、确定的费用,宋泠霄可待实际发生、确定后另行主张。对实际发生并可确定的费用可计算至2015年10月14日(注:二审中宋泠霄提交票据截止日,眉山市妇幼保健院对该时间截止点无异议)。对残疾赔偿金及精神损害抚慰金可评残后另行主张。本案中,宋泠霄病情严重且特殊,需专人精心护理,结合本地护工费用的实际情况,核定其护理费为100元/天,并提前计算至2017年10月13日。营养费为30元/天也一并计算至2017年10月13日。原审核定宋泠霄的医疗费有误,应为222760.38元,应当予以纠正。二审审理期间截止2015年10月14日发生医疗费及相关费用共计133824.35元,应予以确认。故,宋泠霄损失金额核定为:1、2014年7月9日前医疗费(含合理的生酮饮食费用)222760.38元;2014年7月9日至2015年10月14日医疗费等费用133824.35元;2、截止2017年10月13日护理费187300元(100元∕天×1873天),营养费56190元(30元∕天×1873天);3、对原一审认定交通费、住宿费、鉴定费金额本院予以确认,即交通费11925元、住宿费15980元、鉴定费6000元。以上费用共计633979.73元。扣除眉山市妇幼保健院已支付的400000元,眉山市妇幼保健院还应支付宋泠宵233979.73元。

综上,眉山市妇幼保健院在本次诊疗活动中病历记载不规范、不完整、不准确,不能全面的反映整个诊疗过程。在诊疗过程中违反产科诊疗规范,应推定其存在医疗过错并承担本次医疗损害的全部赔偿责任。原审认定事实不当导致适用法律错误,应予以纠正。


裁判结果:

一审判决:

一、被告眉山市妇幼保健院在本判决生效之日起三十日内赔偿原告宋泠霄医疗费、护理费、营养费、交通费及其他费用、住宿费、精神抚慰金、鉴定费各项费用共计147076.91元。

二、驳回原告宋泠霄的其他诉讼请求。

二审判决:

一、撤销眉山市东坡区人民法院(2013)眉东民初字第2727号民事判决;

二、眉山市妇幼保健院在本判决生效之日起三十日内赔偿宋泠霄医疗费、护理费、营养费、交通费、鉴定费及其他费用共计233979.73元。

三、驳回宋泠霄的其他诉讼请求。


法律依据:

《中华人民共和国侵权责任法》

第十六条 侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。


案例来源:

宋泠霄与眉山市妇幼保健院医疗损害责任纠纷(2015)眉民终字第99号

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