裁判日期:2017-06-19
发布日期:2019-04-16
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  • 胜诉律师:
  • 北京惠诚(成都)律师事务所

案例释义:

1、医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

2、医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。患者有损害,而医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料,伪造、篡改或者销毁病历资料的情形的,推定医疗机构有过错。

3、医疗损害中因果关系要件的举证证明责任一般由患方承担,但因医疗机构的行为导致患方无法完成举证证明责任,或者医疗机构将掌握的病历资料隐匿、损毁、篡改等致使无法通过鉴定完成因果关系的事实证明,举证证明责任应转移给有条件完成的一方,应由医疗机构对因果关系不成立承担举证证明责任。医院在未完成其医疗行为不可能导致损害,或者损害是其他原因造成的举证证明责任的,应承担不利后果。

4、医院有伪造病历的行为,使病历不具有真实性,导致无法对医疗机构的诊疗行为是否有过错和过错程度进行鉴定, 可判令医院承担全部赔偿责任。


案情介绍:

原告钟某芳与张某才系夫妻关系。钟某芳于2011年12月30日因突然口吐白沫、昏迷不醒,被送往被告成都中医药大学附属医院(以下简称中医附院)急诊,初步诊断为:1、癫痫2、冠心病、心律失常、阿斯综合症?3、脑血管意外?经处理后被送进急诊科病房进行了CT检查,未见脑部异常,诊断为癫痫。中医附院于钟某芳入院当日对钟某芳运用了包括丹参酮ⅡA磺酸钠、参附注射液的药物;2012年1月1日运用了包括甘露醇注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠、参附注射液的药物;2012年1月2日运用了包括醒脑静注射液、参附注射液、红花注射液的药物;2012年1月4日运用了包括醒脑静注射液、参附注射液、红花注射液的药物;2012年1月6日运用了包括醒脑静注射液、参附注射液、红花注射液的药物;2012年1月7日中医附院的用药清单中有华法林钠等药物。钟某芳入院次日中医附院第二次对钟素芳进行CT检查,提示未见脑部异常。2012年1月6日中医附院再次对钟某芳进行CT检查,发现其脑部右侧脑梗塞。钟某芳至今昏迷不醒。钟某芳在中医附院住院期间的护理费已由中医附院支付。

2012年初成都市卫生局委托成都医学会对钟某芳与中医附院医疗事故争议组织医疗事故技术鉴定,成都医学会于2012年4月27日作出了成都医鉴【2012】020号医疗事故技术鉴定书,分析意见认为:1、医方对患者入院初步诊断“1、癫痫2、冠心病、心律失常、阿斯综合症?3、脑血管意外?”成立,收入急诊科治疗不违规,请神内、心内科医生会诊,患者病情危重,转ICU治疗基本符合诊疗常规。医方的急诊科和ICU的诊疗行为基本符合诊疗常规。2、医方的医疗行为存在以下缺陷:(1)医方无对患方告知患者病情的记录,如患者存在严重心血管疾病(如冠心病心房纤颤),系再发多发脑梗的高危人群,伴发癫痫持续状态,预后极差,患者无溶栓的指证等情况。(2)医方的病历书写欠规范。(3)医方精神内科会诊不够及时。(4)医方未连续动态复查脑CT,以便发现新发脑梗塞灶。但医方的治疗措施已包含预防和治疗新发脑梗塞灶作用的主要措施如甘露醇、醒脑静、拜阿司匹林、红花、参附等,故不影响对患者的治疗。3、……。患者新发的右侧基底节脑梗灶多系患者的严重心血管及癫痫持续状态所致,目前患者系脑梗塞后遗症继发反复癫痫大发作、癫痫持续状态所致的缺血缺氧性脑病,与医方的上述缺陷无因果关系。结论:综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第二十三条(等),本病例不属于医疗事故。因此次鉴定钟某芳支付了鉴定费2500元。

钟某芳家属对成都医学会的上述鉴定结论不服,向成都市卫生局申请再次委托鉴定。2012年6月4日成都市卫生局审查后,委托四川省医学会再次进行鉴定。2012年8月1日四川省医学会医疗事故技术鉴定办公室向成都市卫生局发函中止鉴定,原因为:第一,目前患者治疗仍未终结,损害后果未稳定;第二,患方提出要求对后续治疗费进行再次鉴定。医学会仅对医疗行为进行鉴定,不对后续治疗费用进行鉴定;第三,患方明确指出病历不真实,不能够作为鉴定依据,故病历材料无法采信。四川省医学会在函件中要求成都市卫生局明确患方鉴定要求及鉴定材料问题并表示若三个月内中止原因未消除,此案自动终结鉴定。

2012年9月25日,钟某芳配偶张某才作为申请人向四川省郫县人民法院申请宣告钟某芳为无民事行为能力人,四川省郫县人民法院于2012年11月16日作出(2012)成郫民特字第12号民事判决,宣告钟某芳为无民事行为能力人。钟某芳的亲属在案件审理中支付诉讼费100元及鉴定费1500元。

2014年8月8日一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2015年4月24日向本院送达退案函,认为因当事方对医疗病历等证据存在争议,鉴定条件差,决定作退案处理。

另查明,钟某芳在中医附院为复印病历支付37元。

后钟某芳认为中医附院在对钟某芳的医疗过程中存在过错,遂向法院提起诉讼,一审法院认定医院对钟某芳的损害结果承担60%的赔偿责任,双方都不服,遂都提起上诉。

诉人钟某芳上诉称,1、中医附院误诊误治是导致钟某芳成为植物人的根本原因;2、中医附院隐匿门诊接诊病历和伪造、隐匿入院记录、护理记录第一页的行为使病历不具有真实性,无法对过错和过错责任程度进行鉴定,应承担全部责任;3、一审法院应当组织对伤残等级、护理程度等进行鉴定。

中医附院答辩称,对二审新增加的诉讼请求不同意调解,上诉人钟某芳的上诉请求均不成立,医方在诊疗过程中并未误诊、误治,当时确认为癫痫,医方已考虑到脑梗塞的发生,并且在治疗过程中也使用了癫痫、脑梗塞的药物。医方并没有隐藏、伪造、遗失病历,病历全部都已经封存。

上诉人中医附院上诉称,中医附院按照癫痫来确定钟某芳的病原符合诊疗常规,并无任何过错。绝大多数脑梗患者都会留下相应的并发症,钟某芳因自身病变带来的损失应自行承担责任。

钟某芳对此答辩称,中医附院的上诉请求均不成立,医方在对钟某芳的医疗过程中确实有过错,尽管对病历进行了隐匿、伪造和篡改,使因果关系产生了断裂点。患方提交的《神经病学》的研究生教材证明患者的单侧肢体抽搐是椎-基底动脉系统(后循环)脑梗塞深穿支闭塞的临床表现,不是医方认为的癫痫。一审法院判决中医附院仅承担60%的责任明显过低,医方为了推卸责任,恶意隐匿、篡改、伪造病历资料,导致鉴定不能够进行,医方应当承担全部责任。

二审另查明,封存病历中《入院记录》载明入院时间为2011年12月30日05:30,记录时间为同日06:30,家属签字一栏为空白,医师签字栏为空白,整页系打印。同日形成的病人入院卡片载明,“门诊诊断:(中医)神昏;(西医)脑血管意外?”门诊医师肖某签字确认,病人家属张某才签字确认。同日6:00钟某芳家属张某才在病危通知书上签字,医师张宏签字确认。病人家属张某才在之后一天形成的住院病人授权委托书、急诊科住院病人检查、治疗委托同意书、输血治疗同意书、病危通知书、侵入性检查/治疗知情同意书、ICU知情同意书等文书上签字。

本案经成都市金牛区人民法院审理后作出一审判决,经成都市中级人民法院审理后作出二审判决。


诉讼请求:

一审原告钟某芳诉请:1、确认中医附院隐匿伪造病历有过错;2、确认中医附院复印给钟某芳的病历不能作为鉴定材料;3、中医附院赔偿钟某芳残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费、住院伙食补助费、住院期间的营养费、委托成都市医学会进行鉴定的鉴定费、申请无民事行为能力的鉴定费、宣告无民事行为能力诉讼费、交通住宿费、残疾器具费、病历复印费共计2609255元。

二审上诉人钟某芳诉请:撤销一审判决,改判支持一审全部诉讼请求,并增加请求以成都市财政局的标准计算住院伙食补助费和营养费至二审判决,明确后续治疗期间上述费用可另行起诉,以及支持继续探视发生的交通费。

二审上诉人中医附院诉请:撤销一审判决,依法改判驳回钟某芳的全部诉讼请求。


争议焦点:

1、中医附院是否存在隐匿、伪造病历的行为。

2、中医附院是否应当对钟某芳的损害结果承担赔偿责任以及承担多少责任。


裁判理由:

成都市金牛区人民法院一审认为:

中医附院作为三级甲等医院,按其诊疗水平和检查设备应当具备对是否脑血管意外作出判断的能力。中医附院在收治钟某芳的过程中,其未及时通知精神内科会诊、未连续动态复查脑CT以及采用其他相应既有技术检查手段,以便发现新发脑梗塞病灶的行为,导致其未能及时判断钟某芳脑梗塞的病情,从而导致其不能按照脑梗塞病情作出有针对性的诊疗措施。其诊疗方案中虽包含预防和治疗脑梗塞的红花、参附、拜阿司匹林等药物,但在未明确发现新的脑梗塞病灶之前其诊疗方案无法完全对症,并不一定是治疗脑梗塞的最优措施,有可能延误钟某芳的治疗。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”由于钟某芳本身的病情系脑梗塞,即使中医附院及时作出诊断并采取对症治疗措施,亦有可能因病情的发展导致目前的缺血性脑病、昏迷不醒的状况。因此,考虑到患者自身疾病的情况,对医院应承担的赔偿责任应予以减轻,故法院认为医院对钟素芳的损害结果承担60%的赔偿责任。对钟某芳提出的中医附院隐匿有家属签字的入院记录,并伪造了没有家属签字和医生签字的入院记录和护理记录第一页的主张,因钟某芳提交的证据不足以证明中医附院存在隐匿和伪造病历的行为,法院不予支持。

关于钟某芳主张的各项费用情况,一审法院根据其提交的证据作如下认定:(1)住院伙食补助费32850元;(2)营养费21900;(3)鉴定费、诉讼费等共计4100元;(4)交通费、住宿费2000元;(5)病历复印费37元;(6)由于钟某芳的伤残等级尚未作鉴定,现无法计算残疾赔偿金,可在确定伤残等级后另案主张;(7)因钟某芳住院期间的护理费中医附院已经支付,该主张不予支持;(8)钟某芳主张的残疾器具费,因未实际发生,不予支持,可待实际发生后再行主张。综上所述,本案中钟某芳实际产生的物质性损失共计60887元,中医附院对此承担60%的赔偿责任,为36532元。钟素芳主张的精神抚慰金,因尚未评定伤残等级,一审法院无法据此确定其受到精神损害的严重程度,在本案中不予支持,可待评残后一并主张。钟某芳提出的确认中医附院隐匿伪造病历有过错、确认复印给钟某芳的病历不能作为鉴定材料等两项诉讼请求不应作为单独的民事诉讼请求,予以驳回。

成都市中级人民法院二审认为:

根据钟某芳、中医附院的上诉意见及答辩意见,归纳争议焦点为:1、中医附院是否存在隐匿、伪造病历的行为?2、中医附院是否应当对钟素芳的损害结果承担赔偿责任?承担多少责任?3、关于赔偿项目及具体金额?

一、关于中医附院是否伪造病历的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定,“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。”病历资料,是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。发生医疗纠纷时,医疗机构和患者对自己保管的病历都有举证的义务,由医疗机构保管的病历资料是医疗过错鉴定的最重要的依据。因此,必须保证病历资料内容客观、真实、完整,同时保管好病历资料,这是医疗机构的法定义务。本条规定的病历资料主要包括:住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等。住院志指患者入院时的记录,主要有姓名、年龄等一般项目,主诉、现病史、既往史、体格检查等记录,初步诊断和治疗意见等。《病历书写基本规范》第十七条规定,“入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。《病历书写基本规范》第十八条同时规定了入院记录的要求及内容,包括要求书写入院记录的医师签名。本案中,入院记录属于医疗机构也就是中医附院应当保管的病历资料范围。钟某芳对中医附院提交鉴定的入院记录提出以下异议:一是没有医师签名;二是没有患者家属签名,三是记录内容不属实。中医附院提交鉴定的其他病历资料反映,同日形成的病人入院卡片、病危通知书上、住院病人授权委托书、急诊科住院病人检查、治疗委托同意书、输血治疗同意书、病危通知书、侵入性检查/治疗知情同意书、ICU知情同意书等文书上均有钟某芳家属张某才的签字,唯独入院记录系打印文本,缺少医师签名及患者家属签名,截至本案二审审理终结,中医附院仍未确定该入院记录具体由哪位医师书写,也未能提交任何证据证明存在家属拒绝签名和不具备签名条件的其他因素。本院认为,中医附院提供的入院记录不符合病历书写基本规范要求,又未对缺少签名的事实作出合理解释,病历资料已经不是瑕疵问题,同时,钟某芳以急诊入中医附院,应当有急诊病历,对一审卷宗中的急诊病历复印件,中医附院不认可真实性,又不提交其应当保存的病历,患者钟某芳有合理的理由怀疑中医附院提交病历的真实性。中医附院的行为已经符合《侵权责任法》第五十八条,“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”规定的情形,应当认定中医附院存在过错。

二、关于中医附院是否应当对钟某芳的损害结果承担赔偿责任的问题。因中医附院存在过错,而钟某芳植物人状态的损害是客观结果,中医附院承担侵权责任还需因果关系要件。医疗损害中,医疗行为和损害结果的因果关系属于专门性问题,一般需要通过鉴定确定。真实的病历资料是鉴定的基础条件,患者的病史陈述是医疗机构医务人员诊断的重要依据,入院记录因缺少必备的签名,不能作为鉴定的材料,因此成都医学会的鉴定意见不应作为证据采信。在再次鉴定中因病历资料真实性问题的争议导致鉴定程序终结,无法确定因果关系构成要件的事实。虽然医疗损害中因果关系要件的举证证明责任一般由患方承担,但因医疗机构的行为导致患方无法完成举证证明责任,或者医疗机构将掌握的病历资料隐匿、损毁、篡改等致使无法通过鉴定完成因果关系的事实证明,举证证明责任应转移给有条件完成的一方,应由医疗机构对因果关系不成立承担举证证明责任。中医附院在诉讼中未完成其医疗行为不可能导致损害,或者损害是其他原因造成的举证证明责任,应承担不利后果。至于应当承担的责任比例问题,钟某芳家属曾对成都医学会作出的鉴定结论不服,向成都市卫生局申请再次委托鉴定。2012年6月4日成都市卫生局审查后,委托四川省医学会再次进行鉴定。2012年8月1日四川省医学会医疗事故技术鉴定办公室向成都市卫生局发函中止鉴定,原因之一为患方明确指出病历不真实,不能够作为鉴定依据,故病历材料无法采信,已终结鉴定。一审审理过程中,一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2015年4月24日向本院送达退案函,认为因当事方对医疗病历等证据存在争议,鉴定条件差,决定作退案处理。虽然上述终结鉴定、退案等处理结果并非在已经确定中医附院存在伪造病历的情况下作出,以及当事人对病历资料存在争议认为病历资料不真实并非导致鉴定无法进行的唯一因素,但由于中医附院伪造病历的行为,使病历不具有真实性,导致无法对医疗机构的诊疗行为是否有过错和过错程度进行鉴定,患者钟某芳主张中医附院承担全部赔偿责任符合法律规定。

三、关于赔偿项目及具体金额的问题。《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第二十三条规定,“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”一审法院参照上述标准,以30元/天计算住院伙食补助费,并无不当。钟某芳认为一审法院计算标准过低以及计算期间不当,缺乏事实和法律依据。至于残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费等问题,因一审审理过程中,钟某芳并未进行伤残等级鉴定,一审法院未予支持,并无不当。钟某芳可在评残后依据相关法律规定另行主张权利。


裁判结果:

一审判决:

一、中医附院于判决生效之日起10日内向钟某芳支付住院伙食补助费、住院期间的营养费、成都市医学会的鉴定费、无民事行为能力的鉴定费、宣告无民事行为能力诉讼费、交通费和住宿费、病历复印费等各项物质性损失共计36532元;

二、驳回钟某芳的其他诉讼请求。

二审判决:

一、撤销成都市金牛区人民法院(2013)金牛民初字第2599号民事判决;

二、成都中医药大学附属医院于判决生效之日起10日内向钟某芳支付住院伙食补助费、住院期间的营养费、成都市医学会的鉴定费、无民事行为能力的鉴定费、宣告无民事行为能力诉讼费、交通费和住宿费、病历复印费等各项物质性损失共计60887元;

三、驳回钟某芳的其他诉讼请求。


法律依据:

《中华人民共和国侵权责任法》

第五十八条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。

《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》

第二十三条规定 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。


案例来源:

钟某芳、成都中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷(2016)川01民终6486号

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